Justiça condena plano de saúde por negativa de cobertura a paciente oncológico

Um plano de saúde foi condenado a custear uma cirurgia oncológica e a pagar indenização de R$15 mil, por danos morais, a um paciente que teve o procedimento negado. A decisão da 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou a sentença da Comarca de Cambuí. 

De acordo com o processo, os médicos que atendem o paciente, morador de Cambuí, no Sul de Minas Gerais, solicitaram uma cirurgia de urgência para a remoção de tumor, com equipe cirúrgica multidisciplinar e em estabelecimento localizado em Sorocaba (SP). Segundo o cliente, após o mesmo acionar o plano de saúde, o procedimento foi negado, sob a justificativa de que a equipe médica solicitada para a cirurgia não era credenciada e que o local estava fora da área de cobertura. 

Com a negativa por parte do plano, o paciente entrou com uma ação solicitando obrigação de fazer com tutela provisória de urgência e indenização de R$ 50 mil por danos morais. 

• LEIA MAIS notícias sobre Minas aqui

A operadora do plano de saúde alegou que não estava configurada situação de urgência e que a realização do procedimento cirúrgico seria fora da área geográfica de abrangência de cobertura do plano contratado. Além disso, a empresa alegou que a equipe médica e o hospital previstos para a cirurgia não faziam parte do credenciamento e, segundo a operadora, a empresa teria médicos especialistas aptos para realizar o procedimento em hospital integrante da rede. 

Na 1ª instância foi concedida a tutela de urgência e a operadora do plano foi condenada a fornecer ao paciente as cirurgias prescritas no processo, com a equipe médica também indicada nos autos, além da indenização de R$15 mil por danos morais. Diante da sentença, a empresa recorreu.

A desembargadora Régia Ferreira de Lima, relatora do processo, negou provimento ao recurso. No entendimento dela, o plano de saúde se negou a autorizar a cirurgia, apesar da indicação do médico especialista, e que o hospital recomendado, mesmo que fora área de cobertura do usuário, fazia parte da rede credenciada. “Ainda que haja exclusão expressa de cobertura, o administrador de plano de saúde não pode recusar o procedimento cirúrgico essencial à sobrevivência do paciente, que deve ocorrer nos moldes indicados pelo médico que o avaliou, sob pena de vulneração aos princípios da dignidade humana e da primazia da saúde.” disse.

Segundo a magistrada, para o entendimento da Justiça, a negativa da operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do credenciado, com base em inexistência de previsão contratual, é considerada prática abusiva.

A desembargadora também entendeu que os danos morais são pertinentes, uma vez que a negativa para o procedimento cirúrgico causa danos ao paciente porque agrava a sua situação com a saúde já debilitada. 

De acordo com o TJMG, os desembargadores José Américo Martins da Costa e Joemilson Lopes votaram de acordo com a relatora.