Se plano de saúde não encontrar médico especialista na região pode ser obrigado a pagar o atendimento e o transporte do paciente

Você sabia? Quando não é possível encontrar um médico especialista na região onde a pessoa reside, a Resolução Normativa (RN) nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que o plano de saúde é obrigado a pagar o atendimento do paciente e o transporte dele para se locomover até onde há o profissional. A seguir, saiba mais sobre a norma.

Regra depende da disponibilidade de atendimento

A norma da ANS estabelece regras para situações em que o beneficiário precisa de um procedimento ou atendimento que faz parte da cobertura do plano, mas não consegue encontrar um prestador disponível no município onde está.

A primeira obrigação da operadora é tentar garantir o atendimento na própria cidade. Isso pode acontecer tanto por meio de um profissional ou estabelecimento integrante da rede credenciada quanto, em determinadas situações, por um prestador particular.

Ou seja, o fato de determinado especialista não fazer parte da rede do plano não significa imediatamente que o paciente tenha direito ao transporte para outra cidade. Antes disso, existem outras alternativas previstas na regulamentação.

Quando o plano precisa pagar um médico particular?

Caso não exista um profissional credenciado disponível para realizar o atendimento no município, a operadora deve buscar uma alternativa.

Se houver um médico ou estabelecimento particular capaz de oferecer o serviço na própria cidade, o plano pode autorizar esse atendimento. Nessa situação, o pagamento deve ser feito diretamente pela operadora ao prestador, conforme as regras estabelecidas pela ANS.

Isso é diferente de o paciente simplesmente escolher um médico particular por preferência. A obrigação está relacionada à falta de disponibilidade de um prestador que permita ao plano garantir o atendimento dentro das condições previstas.

A regulamentação, portanto, busca evitar que a ausência de um profissional na rede credenciada impeça o consumidor de receber um procedimento que deveria estar coberto.

E se também não houver especialista nas cidades próximas?

É nesse ponto que a questão do transporte passa a ser relevante. Se a operadora não conseguir garantir o atendimento no município do beneficiário nem nos municípios limítrofes, ela deverá providenciar o deslocamento até uma localidade onde exista um prestador habilitado para realizar o procedimento.

Nesse caso, a responsabilidade da operadora não se limita ao atendimento médico. A empresa também deve garantir o transporte de ida e volta do paciente.

A regra vale para situações em que não existe prestador, credenciado ou não, capaz de realizar o serviço no município onde o beneficiário está e nas cidades vizinhas abrangidas pelas condições previstas na regulamentação.

Quem paga pelo atendimento e pela viagem?

Quando a situação se enquadra nas hipóteses em que a operadora deve garantir o transporte, os custos ficam sob responsabilidade do plano.

Isso inclui o deslocamento até o local onde o atendimento será realizado e o retorno ao município de origem. O próprio atendimento também deve ser custeado pela operadora.

Assim, o consumidor não deve ser obrigado a arcar com a consulta ou procedimento simplesmente porque precisou viajar para encontrar um profissional que pudesse atendê-lo.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar explica que, quando não há prestador disponível no município e também não existe alternativa nos municípios limítrofes ou na região de saúde, a operadora deve garantir o atendimento em outra localidade e o transporte necessário.

Existem diferenças entre ausência e indisponibilidade

A situação pode ocorrer por motivos diferentes. Uma coisa é o município não possuir nenhum profissional ou estabelecimento capaz de oferecer determinado procedimento. Outra é existir um prestador na cidade, mas ele não estar disponível para atender aquele beneficiário dentro das condições necessárias.

A RN nº 259/2011 estabelece soluções diferentes para essas circunstâncias, justamente porque a ausência total de prestadores e a indisponibilidade da rede não representam exatamente o mesmo problema.

Quando existe um prestador no município, mas ele está indisponível, por exemplo, a operadora deve primeiro buscar alternativas na própria cidade ou em municípios próximos. Se não conseguir garantir o atendimento nessas localidades, entra em cena a obrigação de transporte.

E em casos de urgência ou emergência?

A regra também contempla situações de urgência e emergência, mas existem diferenças importantes em relação aos atendimentos eletivos.

Quando não há prestador disponível para esse tipo de atendimento no município ou nas localidades previstas, a operadora pode ter de garantir o transporte até um estabelecimento capaz de realizar o atendimento.

Nessas circunstâncias, a necessidade de atendimento imediato também interfere na forma como o acesso deve ser garantido. A própria ANS diferencia os procedimentos eletivos das situações de urgência e emergência em suas orientações ao consumidor.

O que fazer se o plano não oferecer uma solução?

O primeiro passo é entrar em contato com a operadora e informar que não foi encontrado prestador disponível para realizar o atendimento necessário.

É importante guardar o número do protocolo, além de documentos que demonstrem a solicitação do procedimento ou consulta. Esses registros podem ser úteis caso seja necessário comprovar posteriormente que a operadora não conseguiu garantir o atendimento.

A ANS estabelece prazos para que os diferentes serviços sejam disponibilizados. Quando a operadora não consegue cumprir a garantia de atendimento dentro das condições previstas, devem ser aplicadas as alternativas determinadas pela regulamentação.

Dessa forma, o direito ao transporte não funciona como um benefício automático para qualquer consulta realizada fora da cidade. Ele existe para situações específicas em que o plano não consegue garantir um atendimento coberto no município do beneficiário e também não encontra solução nas localidades próximas.

Quando essas condições são atendidas, a operadora pode ser obrigada a assumir tanto o custo do atendimento quanto o deslocamento de ida e volta do paciente.