Um total de 212.920 juiz-foranos, 41% da população da cidade, gasta, todos os meses, parte de seus rendimentos para arcar com as mensalidades de planos de saúde. Mas estar em dia com as contas da assistência médica particular já não garante, necessariamente, atendimento de qualidade, na forma e na hora em que o consumidor precisa. Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no primeiro semestre deste ano, cresceu 71% o número de beneficiários da cidade que formalizaram queixa junto ao órgão. A cobertura é o principal motivo de insatisfação, concentrando 68% dos 89 casos registrados. E para um grupo de usuários, o quadro acaba de ficar mais delicado: esta semana, a ANS autorizou reajuste de até 9,04% nos planos regulamentados individuais e familiares, medida que afeta diretamente o bolso de 52.991 juiz-foranos.

A estudante Priscila Toledo Novellino, 22 anos, não formalizou queixa mas planeja acionar a Justiça. Na semana passada, sua avó, de 86 anos, sofreu uma queda. Segundo Priscila, a avó deu entrada no hospital às 14h30 e, por mais de sete horas, esperou por uma vaga de internação. "O atendimento deixou muito a desejar. Por boa parte do tempo, ela ficou sentada no meio do corredor, passando muito mal. Ela chegou a expelir sangue pela boca." Conforme a neta, a senhora paga mais de R$ 800 por mês para contar com cobertura, inclusive hospitalar. "Parti para o escândalo e só assim consegui a transferência para outro hospital, onde ela continua internada. É um absurdo", desabafa.

Também na semana passada, a administradora Denise Moreira, 34, chegou a um hospital credenciado sentindo dor no peito, enjoo e dormência no braço, sintomas compatíveis com infarto. Apesar de a consulta com o cardiologista ter sido rápida, ela teve que esperar para receber o diagnóstico. A confirmação de infarto do miocárdio se baseia em alterações identificadas no eletrocardiograma e em alguns exames de sangue. "Fiquei das 11h às 19h sem saber o diagnóstico, porque o equipamento usado na análise do sangue estava quebrado." Segundo a administradora, o material colhido teve que ser encaminhado para um laboratório externo. "Pago plano de saúde há mais de três anos para receber um atendimento deficitário", reclama. No dia, a irmã dela, a advogada Catia Moreira, chegou a ligar para a polícia. Agora, pretende acionar a Justiça. "Tem plano de saúde que é pior do que o Sistema Único de Saúde (SUS)", avalia.

Um empresário de 43 anos, que preferiu não ser identificado, foi diagnosticado com melanoma de coróide, um tumor intraocular, no início do mês. Há mais de 20 dias, solicitou ao plano de saúde a cobertura do tratamento, conhecido como braquiterapia oftálmica, e não obteve resposta. Diante da orientação do oftalmologista de realizar o procedimento o quanto antes, decidiu pagar pela cirurgia, estimada em mais de R$ 30 mil, realizada, esta semana, em São Paulo. O empresário pretende cobrar o reembolso da operadora. "O plano me negou a informação. É um absurdo, uma covardia."

Os problemas, no entanto, não se restringem a atendimentos de urgência e emergência. A dificuldade para agendar consultas com especialistas e o descredenciamento de médicos com os quais se realiza tratamento há anos são outras queixas. A dentista Valéria Guedes, 60, relata a dificuldade de marcar primeira consulta em especialidades, como dermatologia e endocrinologia, cuja espera pode variar de dois a quatro meses. Outro problema enfrentado por ela é a descontinuidade do tratamento de geriatria do seu pai, de 81 anos. O especialista que o acompanha há mais de dois anos comunicou, dias antes da consulta marcada há seis meses, que não atenderia mais o plano da família. Pela consulta particular, seria cobrado R$ 250. Desde junho, a dentista tem tentado agendar horário com outro geriatra, sem sucesso. "Meu pai paga mais de R$ 1 mil pelo plano e ainda vai precisar arcar com uma consulta particular para prosseguir com o tratamento?", questiona.

Reajuste de planos coletivos chega a 40%

Embora tenha percebido melhoria na prestação de serviço das operadoras na cidade, o superintendente do Procon, Nilson Ferreira Neto, destaca a incidência de reclamações nos planos não regulamentados (anteriores à Lei 9.656/98). Em Juiz de Fora, são 41.717 contratos, ou 19,5% do total, conforme balanço da ANS de dezembro do ano passado. No órgão de defesa do consumidor, cerca de 34% das queixas deste ano enquadram-se neste perfil. A negativa de cobertura é o principal problema reclamado. Para o superintendente, a alegação de que esses planos não precisam contemplar o rol de procedimentos da ANS (criado com a lei) configura-se prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor. "Na maioria dos casos encaminhados ao Procon ou à Justiça, consegue-se essa cobertura."

Este ano, até até 21 de julho, foram feitas, ao todo, 95 queixas no Procon, 43% a menos que no mesmo período do ano passado. Para Nilson, no entanto, isso não significa redução do número de pessoas lesadas. "Na verdade, as pessoas estão acionando diretamente a Justiça, porque são casos urgentes." Entre os problemas relatados estão, ainda, reajuste, não cumprimento de oferta e descredenciamento.

Para o advogado Julius Conforti, especialista nas áreas médica e de saúde, há descompasso entre os reajustes dos planos de saúde e a qualidade do serviço ofertado aos consumidores. Conforti destaca que o aumento para os contratos individuais foi o maior autorizado pela ANS nos últimos sete anos. Para o cálculo, foram considerados valores aplicados pelas operadoras aos planos coletivos e também o impacto de fatores externos, como a incorporação de 60 procedimentos no rol (cobertura mínima obrigatória) no ano passado. "Situação não diferente é a verificada nos contratos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão. Como a ANS insiste em não fixar um teto de reajuste para esse tipo de contrato, as empresas de assistência médica têm total liberdade para a estipulação dos valores", analisa o advogado. Conforme estudo do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), os reajustes aplicados este ano em contratos coletivos variam entre 20% e 40%.

Para Conforti, a qualidade dos serviços tem diminuído significativamente, em todo o país. "As empresas de assistência médica privada continuam, dentre muitas outras práticas irregulares, a negar procedimentos médicos aos consumidores e a descredenciar hospitais e laboratórios de maneira indiscriminada. Isto explica, inclusive, porque essas empresas são as líderes de reclamações em vários órgãos de defesa do consumidor." No Idec, os planos de saúde lideram o ranking de queixas há onze anos.

A Tribuna entrou em contato com a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que não se posicionou sobre o assunto. A ANS, por meio de sua assessoria, informou que 78% das queixas que recebe têm natureza assistencial e são encaminhadas para mediação ativa de conflitos. "A operadora tem prazo de cinco dias úteis, a partir da notificação, para responder à ANS, que entra em contato com o consumidor para saber se o mesmo foi atendido." Na falta de solução consensual, aplica-se auto de infração e instaura-se processo sancionador contra a operadora.

Mudança não pode comprometer atendimento

No entendimento do presidente do Sindicato dos Médicos, Gilson Salomão, apesar dos casos pontuais de descredenciamento, relacionados, principalmente, a valor de remuneração e atraso ou falta de pagamento, não há uma tendência maciça de abandono dos planos pelos médicos em Juiz de Fora. Hoje, segundo ele, o valor médio pago por consulta via convênio varia entre R$ 50 e R$ 60. A consulta particular gira em torno de R$ 250. Apesar do valor reduzido, o conveniado ganha em volume de atendimentos. "Alguns profissionais têm manifestado desagrado com as operadoras. Se elas não negociarem a questão da valorização profissional, acredito que, no futuro, esses casos podem se transformar em uma tendência."

Conforme a ANS, a operadora pode substituir ou até excluir de sua rede credenciada ou conveniada um profissional ou um estabelecimento que não seja hospital, desde que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficiários. Se a medida envolver unidade hospitalar, é preciso substituí-la por outra equivalente, desde que seja comunicado aos clientes e à ANS com 30 dias de antecedência. "A operadora também pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora, mas antes, deverá solicitar e obter autorização da ANS. Após a autorização, a operadora deve comunicar o descredenciamento aos beneficiários."

Segundo o advogado Julius Conforti, o descredenciamento sem comunicação prévia aos consumidores, nem substituição por outro prestador de serviço com o mesmo padrão de qualidade, é um dos motivos que mais levam ao ajuizamento de ações contra operadoras de saúde país afora. Outras motivações frequentes são negativas de procedimentos não previstos no rol, de medicamentos importados, mesmo não havendo nacional similar, de fornecimento de próteses, órteses e materiais de síntese nos contratos anteriores a 1999, além da limitação de cobertura de urgência e emergência durante os prazos de carência contratual.

2 operadoras têm 78% do mercado local

A cobertura de planos privados de saúde em Juiz de Fora – 41% da população – é superior às médias nacional (24,7%) e mineira (entre 20% e 30%). Na cidade, duas operadoras locais concentram 78% da demanda: a Unimed Juiz de Fora reúne 121.337 consumidores, enquanto a Santa Casa de Misericórdia (Plasc), 44.923, conforme dados da agência referentes a maio. Segundo a ANS, o índice médio de reclamações da Unimed está em 0,27. Isso significa que a cooperativa recebeu, em média, 0,27 reclamações para cada grupo de dez mil beneficiários entre dezembro do ano passado e maio deste ano. Embora o percentual seja inferior à média das operadoras de mesmo porte (0,95), representa mais do que o dobro do índice verificado em maio do ano passado (0,11). Em relação ao Plasc, a média obtida foi 0,19 em maio deste ano, contra 0,13 no mesmo mês de 2012. A ANS também divulga o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que considera quatro indicadores para qualificar as operadoras: atenção à saúde; econômico-financeiro; estrutura e operação; e satisfação dos beneficiários. O Plasc obteve o percentual de 0,8468, e a Unimed, 0,7883 – em uma faixa que vai de zero (pior) a um (melhor). Os dados referem-se a 2011. A ANS não divulga o percentual de reclamações por operadora.

Sem regulamentação

Para a Unimed, o índice de reclamações da operadora está "bem abaixo da média". "Considerando-se o universo de clientes ativos, o número de reclamações é mínimo." O posicionamento, via assessoria, é que as reclamações contra a cooperativa estariam vinculadas, em sua maioria, a planos não regulamentados, que correspondem a cerca de 5% da carteira. Outros motivos para as queixas, segundo a Unimed, são solicitação de procedimentos que não constam na listagem mínima definida pela ANS e carência de leitos em Juiz de Fora. Sobre o IDSS, a avaliação é que o desempenho obtido "a posiciona entre as maiores e melhores operadoras do Brasil". A reclamação sobre descredenciamento de profissionais não é considerada uma realidade para a Unimed. "O que tem ocorrido, a exemplo do que acontece na saúde pública e suplementar nacional, é a carência de especialistas em áreas, como neuro e gastroinfantil." Sobre a remuneração dos profissionais, o posicionamento é que, só este ano, foram promovidos três reajustes para a valorização do ato médico.

Estabilidade

A avaliação da assessoria da Santa Casa de Misericórdia é que o índice de reclamações do Plasc tem se mantido estável "e bem abaixo" do índice médio das operadoras de mesmo porte no país (0,93). "O nosso último IDSS foi o melhor das operadoras da cidade." As reclamações, principalmente de cobertura, também são atribuídas aos planos não regulamentados. "Neles, a cobertura contratual é inferior a preconizada pela ANS", diz a assessoria, destacando os esforços para migração para planos novos. O posicionamento é que apenas dois médicos solicitaram descredenciamento nos últimos 12 meses, e 40 novos profissionais foram credenciados no período. Sobre a remuneração dos médicos, o posicionamento é que paga-se de forma condizente, inclusive adotando a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).