Segundo estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess), as ações judiciais contra planos de saúde podem atingir 1,2 milhão por ano até 2035 caso o ritmo atual se mantenha. Entre 2020 e 2024, o volume de processos cresceu 112%, sendo que apenas em 2024 surgiram 298,7 mil novas ações, ou seja, uma a cada um minuto e 45 segundos.
O levantamento detalha os principais motivos que levam os consumidores a recorrer à Justiça: pedidos de medicamentos (35%), tratamentos médico-hospitalares (30%), reajustes contratuais (20%), órteses, próteses e materiais especiais (10%) e home care (3%). Geograficamente, a maior parte das ações está concentrada no Sudeste, com São Paulo na liderança (38%), seguido pelo Rio de Janeiro (15%) e Minas Gerais (9%), enquanto o Rio Grande do Sul registra 8% dos processos.
Problemas com planos de saúde
O estudo também abordou mudanças recentes na legislação e decisões do Supremo Tribunal Federal, como as Súmulas Vinculantes 60 e 61 e a ADI 7.265. Essas normas estabelecem que a lista de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde é restrita, mas pode ser flexível em situações excepcionais, quando o tratamento é a única alternativa disponível, tem fundamento científico sólido e é recomendado por um profissional de saúde.
De acordo com José Cechin, superintendente do Iess, mesmo com essas regras mais claras, a judicialização continua elevada devido à falta de alinhamento entre o Judiciário, os reguladores e as operadoras. Segundo ele, é necessário atacar os problemas de forma estruturada, em vez de apenas lidar com suas consequências.
Perspectivas futuras
O estudo apresenta três cenários para o número de ações judiciais até 2035: o cenário pessimista projeta até 1,2 milhão de processos por ano; o cenário intermediário, cerca de 400 mil; e o cenário otimista, com maior uso de mediação e métodos alternativos de resolução de conflitos, estima 170 mil ações anuais.
Entre as soluções sugeridas pelo Iess estão a resolução administrativa obrigatória antes de acionar a Justiça e a criação do Conselho Nacional de Desjudicialização da Saúde Suplementar (CNDSS), formado por representantes da Justiça, operadoras, beneficiários e especialistas. O objetivo dessas medidas é reduzir o número de processos, aumentar a eficiência do sistema e garantir que os pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários sem sobrecarregar o Judiciário.
