Uma operadora de plano de saúde deverá custear o tratamento de uma menor de idade com paralisia cerebral e distúrbio motor grave. A decisão foi da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) que confirmou sentença da Comarca de São João del-Rei.
De acordo com o processo, a paciente convive com sequelas de malformação congênita encefálica e teve prescrita, por neuropediatra, terapia intensiva de reabilitação pelo método PediaSuit, que utiliza vestimenta ortopédica especial para fortalecimento.
A mãe acionou a Justiça após a operadora negar a viabilização do tratamento. A empresa alegou que se trata de técnica experimental sem comprovação científica, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio, e apontou a ausência do método no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em primeira instância, o juízo determinou o fornecimento do tratamento e condenou a operadora a indenizar a família em R$ 10 mil por danos morais. A empresa recorreu.
Cobertura mantida
Relatora do caso, a desembargadora Juliana Campos Horta manteve a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico e rejeitou os argumentos apresentados pela operadora, ao destacar que a lista publicada pela ANS tem caráter exemplificativo.
“A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS não se sustenta à luz da atual legislação. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou expressamente consignado o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cabendo às operadoras custear tratamentos necessários à cura ou à reabilitação do paciente, desde que amparados por prescrição médica fundamentada e realizados por profissional habilitado”, afirmou a magistrada.
A relatora também apontou que a Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, tornou obrigatória a cobertura de técnicas indicadas pelo médico responsável para tratamento de distúrbios neuromotores e transtornos do desenvolvimento, como no caso analisado.
O acórdão ainda registrou que o método PediaSuit não é considerado experimental pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e integra protocolos de fisioterapia. Com isso, a Câmara afastou a tese de exclusão por ausência de previsão em contrato ou de respaldo científico.
Danos morais afastados
Apesar de manter a obrigação de cobertura, o colegiado retirou a condenação por danos morais. Conforme a decisão, a recusa feita pela operadora, posteriormente considerada indevida, estava amparada em entendimento então adotado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que só foi alterado em abril de 2025, com julgamento do Recurso Especial nº 2.108.440/GO, ao uniformizar a matéria e afastar a natureza experimental do método.
“Dessa forma, a recusa da operadora, à época dos fatos, estava amparada em interpretação razoável da legislação de regência e em precedentes deste próprio Tribunal, motivo pelo qual não se caracteriza abalo moral indenizável. Assim, embora deva ser mantida a obrigação de cobertura do tratamento fisioterápico, a condenação ao pagamento de danos morais deve ser afastada, por inexistir, à época da negativa, comportamento doloso ou negligente por parte da operadora”, explicou a desembargadora Juliana Campos Horta.
Os desembargadores Alberto Vilas Boas e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto da relatora.
Texto reescrito com o auxílio do Chat GPT e revisado por nossa equipe
Resumo desta notícia gerado por IA
- O TJMG manteve sentença que obriga plano de saúde a custear tratamento PediaSuit para menor com paralisia cerebral e distúrbio motor grave.
- A operadora negou cobertura ao alegar técnica experimental e ausência no rol da ANS, argumento rejeitado pela relatora.
- A decisão citou a Lei 14.454/2022, a RN 539/2022 da ANS, além de registro na Anvisa e posição do Coffito sobre o método.
- O colegiado afastou danos morais por entender que a negativa, à época, era respaldada por jurisprudência do STJ, alterada em abril de 2025.