Pais e responsáveis que enfrentam negativa de cobertura por parte do plano de saúde podem recorrer à Justiça quando o tratamento é prescrito por médico habilitado. Uma decisão recente do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) reforça esse entendimento.
A 1ª Câmara Cível do TJMG confirmou sentença da Comarca de São João del-Rei, no Campo das Vertentes, que determinou que uma operadora custeie tratamento fisioterápico intensivo para uma criança com paralisia cerebral e distúrbio motor grave. A paciente apresenta sequelas de malformação congênita encefálica e recebeu indicação médica para realizar terapia pelo método PediaSuit, técnica de reabilitação que utiliza vestimenta ortopédica especial para fortalecimento muscular.
A operadora havia negado o custeio sob o argumento de que o método seria experimental e não constaria no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da negativa, a mãe da criança acionou a Justiça.
Em primeira instância, o tratamento foi garantido e a empresa foi condenada a pagar R$ 10 mil por danos morais. A operadora recorreu.
Rol da ANS não limita cobertura
Ao analisar o caso, a relatora, desembargadora Juliana Campos Horta, manteve a obrigação de custeio do tratamento. Segundo ela, desde a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, ou seja, não limita as terapias que devem ser cobertas.
Na decisão, a magistrada destacou que operadoras devem custear tratamentos necessários à reabilitação do paciente, desde que haja prescrição médica fundamentada e que o procedimento seja realizado por profissional habilitado.
A relatora também citou a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que obriga a cobertura de técnicas indicadas para distúrbios neuromotores e transtornos do desenvolvimento.
O acórdão ainda apontou que o método PediaSuit não é considerado experimental pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e integra protocolos de fisioterapia.
Danos morais foram afastados
Apesar de manter a obrigação de custeio, o colegiado afastou a indenização por danos morais. O entendimento foi de que, à época da negativa, havia jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considerava o rol da ANS taxativo.
Esse posicionamento só foi alterado em abril de 2025, quando o STJ, ao julgar o Recurso Especial nº 2.108.440/GO, consolidou o entendimento de que o método não tem natureza experimental.
Assim, segundo a relatora, a recusa anterior estava amparada em interpretação jurídica vigente naquele momento, o que afasta a caracterização de dano moral.
Os desembargadores Alberto Vilas Boas e Marcelo Rodrigues acompanharam o voto. O processo tramita em segredo de Justiça.