A violência química praticada contra a população infantojuvenil está fazendo do desconhecimento social arma poderosa para a sua propagação. O termo inédito, criado pela pediatra e psicanalista paranaense Luci Pfeiffer, uma das maiores autoridades nacionais no atendimento às vítimas de violência doméstica, fala de uma realidade incômoda: a medicalização indiscriminada de crianças e adolescentes com substâncias psicoativas, aquelas que agem diretamente no funcionamento cerebral. A questão divide a opinião de especialistas e preocupa a própria Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que gerencia a venda de produtos controlados no país. O órgão nacional vem discutindo, em seus boletins farmacológicos, se o uso desses medicamentos está sendo feito de forma segura. Muitas vezes, pais lançam mão de tratamentos com psicofármacos para lidar com reações normais do universo infantil ou mesmo com pequenas dificuldades. Amparados por diagnósticos nem sempre consistentes, adultos transformam comportamentos da criança em transtornos mentais. Meninos e meninas, principais alvos, não têm como reagir à epidemia medicamentosa que faz do Brasil o segundo maior consumidor do mundo de cloridrato de metilfenidato, cujos nomes comerciais mais conhecidos são a Ritalina e o Concerta.
Aprovada para a comercialização no país há quase duas décadas, o medicamento é atualmente o psicoestimulante mais prescrito para o tratamento de transtornos neurológicos do comportamento no território nacional, entre eles o Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Na prática, o super diagnóstico de TDAH faz com que um exército de crianças tidas como agitadas e com atenção deslocada tome psicotrópicos sem necessidade. Na outra ponta, porém, está o subdiagnóstico, que deixa um contingente importante de pessoas realmente portadoras de transtornos neurológicos sem o devido tratamento, porque ainda não tiveram sua doença identificada.
Para conhecer de perto este cenário, a Tribuna percorreu consultórios, ouviu famílias e especialistas de várias regiões do país. Também foi em busca de números, lançando mão, inclusive, da lei de acesso à informação pública na tentativa de garantir o fornecimento de dados. Reunidas, as informações antes dispersas, ajudam a focar na dimensão de um problema que pode comprometer não só o desenvolvimento infantil, mas a fase adulta de uma geração de indivíduos que vive a era da medicalização da vida.
Dados inéditos da Vigilância Sanitária Estadual, colhidos a partir do número de talonários dispensados por médicos na região, revelam que a prescrição de metilfenidato nos consultórios aumentou até quatro vezes em Juiz de Fora entre 2012 e 2013. A média de pedido de dois talonários por mês para cada médico, no ano passado, subiu para até oito na cidade. A relação mensal de notificação de receita A (RMNRA), obrigatória para a compra do remédio de uso controlado, confirma ainda que mais de 90% das notificações de receitas amarelas encaminhadas pelas drogarias ao órgão estadual são referentes à venda do metilfenidato, apesar de a lista "A", da qual a substância faz parte, incluir também os narcóticos derivados da morfina e as anfetaminas.
O levantamento mostra, ainda, que crianças entre 6 e 12 anos são as maiores consumidoras do produto de tarja preta, prescrito para algumas em doses que se repetem a cada quatro horas. A pesquisa também aponta a medicalização de meninos de apenas 5 anos com a substância que, segundo a Anvisa, tem como efeitos adversos dores gastrointestinais, dor de cabeça, supressão do crescimento, aumento da pressão sanguínea, desordens psiquiátricas, redução de apetite, depressão, crise de mania, eventos cardiovasculares graves, excessiva sonolência e morte súbita.
Não que o tratamento medicamentoso seja ineficiente para os transtornos mentais. Pelo contrário, o uso é indicado para amparar os transtornos neurológicos quando eles existem de fato. No caso do TDAH, por exemplo, a baixa de neurotransmissores, como dopamina, serotonina e noradrenalina, de forma difusa no cérebro seria reposta pelo metilfenidato ou outros psicoestimulantes. "O TDAH é um transtorno neurobiológico, genético, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a vida. Os sintomas são extremamente sensíveis e nada específicos, ou seja, todos nós podemos ter desatenção, hiperatividade e impulsividade. A diferença entre o patológico e o normal é se eles estão causando prejuízo global no funcionamento do indivíduo", sintetiza a neurologista Ilza Melo, que trabalha com neurologia cognitiva comportamental.
‘Epidemia ou intolerância?’
A psicanalista e pediatra infantil Luci Pfeiffer não discorda do fato de algumas crianças precisarem de tratamento medicamentoso para as suas patologias. Porém, ela diz que, na infância, elas são raras. "Não se está aqui negando a possibilidade de existência da patologia mental, nem a necessidade de tratamento medicamentoso, mesmo na infância ou adolescência. A grande preocupação, porém, é com a expansão de diagnósticos de transtornos mentais e o consequente tratamento com psicoativos para as reações normais do desenvolvimento ou ainda para as reações ao sofrimento de vítimas crianças e adolescentes submetidas às mais variadas formas e intensidade de violência. Temos que pensar: por que aumentou o diagnóstico de TDAH mais de cem vezes no Brasil e nos Estados Unidos na última década? Estaríamos tendo uma epidemia de doenças mentais na infância ou uma crescente intolerância às atividades próprias desta faixa etária? Quando falo em violência química, refiro-me ao uso dos psicofármacos de forma indiscriminada, sem que sejam afastadas outras causas para seus sintomas, como a violência doméstica, por exemplo, como forma de controlar as reações normais do ser humano frente ao sofrimento, uso este que vai determinar outras alterações do comportamento e desenvolvimento físico e psíquico da criança. Nestes casos, os remédios vão funcionar como uma amarra, só que a nível do sistema nervoso central, atuando como uma mordaça a calar a criança ou inibir suas reações de defesa ao sofrimento ou mesmo de pedido de ajuda", explica a pediatra, que completa: "Com o ansiolítico, a criança pode diminuir seus sintomas e alterações de comportamento que passaram a incomodar o mundo adulto, mas está se tirando dela a única defesa, que é a possibilidade de reagir."
Minas é o 3º com maior venda
Os números mais recentes do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) da Anvisa indicam que o consumo anual de metilfenidato industrializado no Brasil entre 2009 e 2011 mais que dobrou no período, saltando de 557.588 caixas para 1,2 milhão, sendo os indivíduos entre 6 e 16 anos os principais consumidores. Nesta faixa etária, o aumento do uso foi de 74%, contra 27,4% no grupo entre 6 e 59 anos. Minas Gerais aparece como o terceiro estado que mais vende metilfenidato para uso em crianças, perdendo apenas para o Paraná e Rio Grande do Sul. No entanto, no levantamento por capitais, Belo Horizonte ocupa a segunda posição no ranking, sendo ultrapassada apenas por Porto Alegre (RS).
Em Juiz de Fora, apesar de os números não estarem consolidados, a equipe técnica da Vigilância Sanitária Municipal recorreu ao Balanço de Medicamentos Psicoativos e outros sujeitos a controle especial (BMPO) para identificar a quantidade de remédios dispensados: quase meio milhão de comprimidos foram vendidos na cidade entre janeiro de 2012 e setembro de 2013. Das 30 drogarias que entregaram regularmente o documento, 18 venderam metilfenidato no ano passado. No total, foram dispensadas 7.802 caixas da substância. Este ano, até setembro, foram comercializadas 6.188 caixas de metilfenidato em 31 drogarias. Aliás, o medicamento é disparado o mais vendido nesses estabelecimentos.
A farmacêutica Denise Campos Pereira fez um levantamento na drogaria campeã de vendas de metilfenidato na cidade, responsável pela dispensação de mais da metade das 6.188 caixas da substância. Checando os prescritores das 3.127 caixas, a técnica da Vigilância Sanitária Municipal descobriu que há médicos solicitando até 15 caixas de medicamento na mesma receita. Denise também identificou que o maior prescritor por número de receitas de metilfenidato 10 miligramas na cidade para caixas com 60 comprimidos não é um especialista, mas um clínico geral. Outro dado que confirma a prevalência de receitas para crianças é que pediatras aparecem em primeiro lugar na prescrição do medicamento, nas versões 54 miligramas e 20 e 40 miligramas. Em terceiro lugar aparecem os neurologistas, seguidos pelos neurologistas pediátricos.
O número de prescrições, principalmente para crianças, vem sendo levantado pela Secretaria de Estado da Saúde. Recentemente, o órgão solicitou à Vigilância Sanitária Estadual a relação mensal de médicos que mais prescreveram metilfenidato na região. O levantamento refere-se à outubro deste ano, tendo a especialidade de neurologia infantil como primeira colocada.
Comportamento hiperativo não é a doença hiperatividade
A dificuldade do mundo adulto em lidar com a criança é uma das características da sociedade moderna. Sem tempo para cuidar dos filhos e diante das exigências do mercado de trabalho, muitos pais submetem bebês a uma socialização precoce nos berçários, passando pelas escolinhas, afastando meninos e meninas dos lugares mais protegidos que, em tese, deveriam ser as suas casas. Para a pediatra Luci Pfeiffer, a falta de tempo pode vir acompanhada de pouca paciência e menos desejo de estar com os filhos. "As crianças têm que enfrentar o mundo mais precocemente, sendo exigida muita coisa dela. Se a família tem um padrão melhor, o filho tem que aprender outras línguas e ser bom em tudo, com muito pouco contato com os pais e os seus valores. E até os 7 anos de idade, elas aprendem os valores básicos da vida. Muitas, porém, crescem longe dos valores dos pais. Estes, por sua vez, estão muito longe dos filhos e, por isso, têm menos compreensão das suas reações, já que não participam delas. O fato é que existe uma desconexão entre o mundo infantil e o mundo adulto, com exigências demais, fazendo com que a criança tente dar conta de tudo. Isso gera uma ansiedade extrema, a ponto de a criança até ter um comportamento hiperativo. Mas comportamento hiperativo não é a doença hiperatividade."
A pediatra diz que é mais fácil para a família aceitar que o filho tem uma "doença" do que o adulto rever suas práticas. "É mais fácil colocar o problema no outro: não sou eu que não dou conta desse menino, mas ele é que não tem condição de se comportar. Só que a gente se esquece que a criança aprende a viver de acordo com o que é dado a ela. Se uma mãe grita com o filho, mais cedo ou mais tarde, esse filho vai gritar com essa mãe", exemplifica.
Para Rogério Giannini, presidente do Sindicato de Psicólogos de São Paulo, a criança em sofrimento, com TDAH ou não, precisa de acolhimento. "Não nego a existência de crianças que apresentam quadros de grande dificuldade de concentração, aprendizado ou relacionamento, e é nosso dever acolher e tratar sofrimento humano, mas daí a afirmar que esses quadros possam fechar um diagnóstico de TDAH, da forma como o DSM organiza, como uma síndrome orgânica e genética, é inaceitável. É um guarda-chuva amplo demais que mais confunde do que define." O psicólogo diz, ainda, que a discussão em torno do déficit de atenção tem demonstrado que a atual lógica de funcionamento da sociedade tem transformado questões sociais e culturais em transtornos com origem na pessoa, a partir de uma visão orgânica e médica. "Isso inspirou a criação do Fórum Nacional sobre a Medicalização da Vida, da Educação e da Sociedade. O fórum busca debater questões para as quais a sociedade não consegue dar respostas."
Crítica à aplicação de questionários
A questão do uso de psicofármacos torna-se ainda mais polêmica se for considerado que a nova edição do "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), o chamado DSM-5, revisado este ano pela Associação Americana de Psiquiatria e adotado em quase todos os países do mundo, entre eles o Brasil. O manual dá conta de mais de 300 patologias, nomeando como transtorno muitas alterações do desenvolvimento. No entanto, reações antes tidas como normais, por fazerem parte do enfrentamento de dificuldades da vida, hoje são consideradas como doença. Pelo DSM-5, a tristeza pela perda de um ente familiar já pode ser considerada depressão e passível de medicalização a partir do 12º dia.
No caso do "transtorno de rivalidade de irmãos", será enquadrada neste distúrbio de saúde mental a criança que tiver sentimentos negativos anormalmente intensos em relação a um irmão imediatamente mais jovem e que apresenta acessos de raiva ou comportamentos de busca de atenção de um ou ambos os pais até seis meses depois da chegada do novo irmão. Na prática, pelo manual, se os sintomas persistirem por mais de quatro semanas, o tratamento medicamentoso estaria indicado.
Rogério Giannini, presidente do Sindicato de Psicólogos de São Paulo, critica a existência e aplicação de questionários, como o Snap IV (escala de pontuação para pais e professores). Utilizados, em tese, para levantar sintomas primários do TDAH, são considerados generosos demais para com as doenças mentais na infância. Na internet, por exemplo, é possível encontrar os modelos de perguntas que, respondidas em sua maioria de maneira afirmativa, levam à possível identificação desse transtorno de comportamento.
Além disso, é sugerido aos pais que os professores também preencham o questionário na escola. "Como quem está dando a informação é um adulto que está incomodado com o comportamento da criança, ele só confirma perguntas do tipo: a criança fica menos parada do que devia? Tem dificuldade para organizar tarefa e atividades? Tem dificuldade de esperar a sua vez? Distrai-se com estímulos externos? Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira? Fala em excesso? O excesso é de quem ouve, pois as percepções são diferentes. Um profissional sério jamais aplicaria um negócio desses, mas tem-se incentivado pais e professores a aplicar. É uma espécie de tautologia, porque se encontra aquilo que se quer. O diagnóstico vai sempre ser enviesado por esse subjetivismo. Como Snap IV é um dos principais critérios diagnóstico, ele gera uma distorção gigantesca."
Rogério explica que, de 18 perguntas sugeridas, seis marcadas em desfavor da criança já indicam a entrada em uma zona de risco. Curiosamente, dos quatro critérios de resposta por item – nem um pouco, só um pouco, bastante e demais -, dois querem dizer exatamente a mesma coisa. "Tanto faz marcar bastante ou demais que o resultado vai dar no mesmo. Num contexto como esse, não faz sentido a investigação, porque ela só confirma o problema." Há também uma versão de questionário para o adulto, chamada de ASRS-18 (Adult Self Report- Scale).
A neurologista Ilza Melo diz que os questionários existentes para levantamento dos sintomas são guias, mas não fazem diagnóstico. Quanto ao DSM-5, a médica admite não ser um manual ideal, mas é "o melhor guia para se fazer diagnóstico. Qualquer doença que se relaciona ao comportamento humano é subjetiva, então é difícil se chegar ao ideal. No caso do TDAH, o diagnóstico é eminentemente clínico. Ainda vamos avançar muito nos critérios diagnósticos pelo DSM, pela neuroimagem e marcadores neurobiológicos. No entanto, nenhum exame complementar substituirá uma anamnese bem feita, a partir da escuta do paciente e de sua família. Hoje é necessária a presença de sintomas por um período mínimo de seis meses, que já estejam presentes antes dos 12 anos de idade, em dois ou mais contextos (por exemplo na escola ou trabalho e em casa), com claras evidências de comprometimento do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional". Ilza insiste que o primeiro passo do tratamento é o diagnóstico correto, feito por especialista capacitado e com formação global no neurodesenvolvimento. Além da medicação, ela defende a psicoeducação sobre a doença .